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Loisirs

Demande de service d'accompagnement - Camp de jour 2025

Chaque année, le programme d’accompagnement du Camp de jour de la Ville de Sainte-Anne-des-Plaines permet à plus de 20 enfants de s’intégrer au camp de jour. Ce programme ne comporte aucuns frais supplémentaires et vise à aider les enfants ayant des besoins particuliers, à mieux s’intégrer aux activités du camp de jour, et ce, grâce au soutien d’un accompagnateur.

Identification de l'enfant

Description de l'enfant

(Jour/Mois/Année)
Nature des limitations de l'enfant (optionnel)
Nom et coordonnées

Autonomie de l'enfant

Veuillez répondre à toutes les questions.

Communication

Langage utilisé•

Compréhension

Alimentation

Habillement

Déplacements

Soins personnels

L'enfant a besoin d'aide pour•

Problèmes de santé particuliers

Nature des problèmes

Problèmes de comportements

Précisez le trouble

Tolérance aux stimuli

Désorganisation

Une désorganisation signifie que la personne doit être retiré de l'activité, car son comportement ne correspond pas à ce qui est attendu ou perturbe le déroulement de l'activité.

Contexte de classe actuel

Ex. nombre d'adultes et d'enfants dans la classe, type de classe, etc...
L'enfant fonctionne habituellement bien en accompagnement•

C'est bon à savoir

Autorisation et engagement

Semaine(s) d'accompagnement

Mon enfant aura besoin d'accompagnement pour les semaines suivantes
Si vous ne savez pas encore quand seront vos vacances ou les semaines exactes que votre enfant aura besoin d'accompagnement, nous vous invitons à nous mentionner le plus de détails possible ci-dessous.
Ex : Mon enfant aura besoin de deux semaines d'accompagnement durant le mois de juillet.

Pour toutes questions :
Marie-Pier Martins
Coordonnatrice aux loisirs
mpmartins@villesadp.ca
450-478-0211, poste 3016

Je soussigné(e), déclare donner mon consentement libre et éclairé à la collecte des renseignements personnels puisque ces renseignements personnels sont nécessaires afin de traiter la présente demande et afin d’en assurer le suivi. Ainsi, je consens à ce que la Ville de Sainte-Anne-des-Plaines puisse utiliser lesdits renseignements personnels afin qu’elle puisse traiter ma demande et en assurer le suivi avec moi. De plus, je déclare être informé du fait que la Ville de Sainte-Anne-des-Plaines conserve les renseignements personnels qu’elle détient de manière à assurer leur confidentialité et qu’elle ne peut divulguer à un tiers les lesdits renseignements personnels sans avoir obtenu préalablement mon consentement à cette divulgation. Enfin, je comprends que les renseignements personnels me concernant, recueillis aux termes de la présente demande, seront conservés jusqu’à ce que le calendrier de conservation en vigueur à la Ville de Sainte-Anne-des-Plaines permette d’éliminer lesdits renseignements personnels, et ce, en conformité avec la Loi sur les Archives.