Demande de service d'accompagnement

Identification de l'enfant

Nom de l'enfant•

Nom du parent•

Adresse•

Téléphone•

Courriel•

Description de l'enfant

Sexe•

Date de naissance•

(Jour/Mois/Année)

Autre, précisez

Intervenant(e) au dossier (optionnel)

Nom et coordonnées

Autonomie de l'enfant

Veuillez répondre à toutes les questions.

Communication

Langage utilisé•

Parlé

Gestuel

Non verbal

Appareil de communication

Compréhension

L'enfant se fait comprendre•

L'enfant comprend•

Alimentation

L'enfant a besoin d'aide pour manger•

L'enfant a besoin d'aide pour boire•

Diète spéciale•

Habillement

L'enfant a besoin d'aide pour s'habiller•

Déplacements

L'enfant se déplace à l'intérieur•

L'enfant se déplace à l'extérieur•

L'enfant se déplace en fauteuil roulant•

L'enfant se déplace avec d'autres appareils•

Soins personnels

L'enfant a besoin d'aide pour•

Aller à la toilette

Incontinence

Ses soins personnels

Ne s'applique pas

Autre, précisez

Problèmes de santé particuliers

Prise de médication particulière•

Précisez le médicament et les étapes à suivre au besoin•

L'enfant a des problème de santé supposant une intervention particulière de l'accompagnateur•

Nature des problèmes

Allergie(s) sévère(s)

Diabète

Épilepsie

Problème cardiaque

Problème respiratoire grave

Autre, précisez

Problèmes de comportements

L'enfant a des troubles de comportements•

Précisez le trouble

Agressivité envers elle-même

Agressivité envers les autres

Opposition occasionnelle

Opposition régulière

Problème de fugue

Autre, précisez

Tolérance aux stimuli

L'enfant a de la difficulté à tolérer le bruit•

L'enfant a de la difficulté à tolérer le contact physique des autres•

Désorganisation

Une désorganisation signifie que la personne doit être retiré de l'activité, car son comportement ne correspond pas à ce qui est attendu ou perturbe le déroulement de l'activité.

L'enfant se désorganise•

Contexte de classe actuel

Quel est le contexte de classe actuel?•

Ex. nombre d'adultes et d'enfants dans la classe, type de classe, etc...

L'enfant fonctionne habituellement bien en accompagnement•

1 pour 1

1 pour 2

1 pour 3

Je ne sais pas

C'est bon à savoir

Nommez des forces, des qualités ou des centres d'intérêts de l'enfant sur lesquels nous pourrons miser pour faciliter son intégration :•

Quels sont les éléments à travailler avec l'enfant dans les autres milieux de vie (à la maison, à l'école, etc...)?•

Autres commentaires

Autorisation et engagement

J’autorise le Service des loisirs et de la culture à communiquer et à partager avec l’intervenant(e) indiqué(e) dans ce formulaire des informations confidentielles, pertinentes à la sécurité de mon enfant et à son intégration au camp. •

Je m’engage à collaborer avec le Service des loisirs et de la culture de la Ville et à rencontrer, au besoin, les responsables du camp afin d’assurer une intégration réussie de mon enfant. •

Je certifie qu’au meilleur de ma connaissance, les informations contenues au présent formulaire sont complètes et véridiques •

Semaine(s) d'accompagnement

Mon enfant aura besoin d'accompagnement pour les semaines suivantes

Semaine 1 - 23 au 27 juin

Semaine 2 - 30 juin au 4 juillet

Semaine 3 - 7 au 11 juillet

Semaine 4 - 14 au 18 juillet

Semaine 5 - 21 au 25 juillet

Semaine 6 - 28 juillet au 1^er août

Semaine 7 - 4 au 8 août

Semaine 8 - 11 au 15 août

Autres commentaires

Si vous ne savez pas encore quand seront vos vacances ou les semaines exactes que votre enfant aura besoin d'accompagnement, nous vous invitons à nous mentionner le plus de détails possible ci-dessous.
Ex : Mon enfant aura besoin de deux semaines d'accompagnement durant le mois de juillet.

Pour toutes questions :
Marie-Pier Martins
Coordonnatrice aux loisirs
mpmartins@villesadp.ca
450-478-0211, poste 3016

Où souhaitez-vous partager cette page?

Demande de service d'accompagnement - Camp de jour 2025

Identification de l'enfant

Description de l'enfant

Autonomie de l'enfant

Communication

Compréhension

Alimentation

Habillement

Déplacements

Soins personnels

Problèmes de santé particuliers

Problèmes de comportements

Tolérance aux stimuli

Désorganisation

Contexte de classe actuel

C'est bon à savoir

Autorisation et engagement

Semaine(s) d'accompagnement