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Incendie

Formulaire d'informations - Personne nécessitant une assistance particulière en cas d'urgence

Le formulaire est également disponible au format PDF. Celui-ci doit être retourné par courriel à jroussil@villesadp.ca.

Télécharger le formulaire PDF

Renseignements personnels

Genre•

Coordonnées

Langue parlée à la maison•

Handicap, limitation ou besoin(s) particulier(s)

Veuillez cocher les éléments qui s'appliquent•
Avez-vous besoin d'aide en cas d'évacuation?•
Si applicable, précisez les éléments pouvant prévenir ou limiter une situation de crise : difficulté à évacuer, difficulté à sortir à l’extérieur, peur du bruit, du toucher ou des interactions avec certaines personnes, etc.
Si applicable, précisez la quantité d’oxygène et son emplacement dans la maison ou le logement.
Si applicable, veuillez mentionner le ou les médicament(s) ainsi que leur emplacement.

Tiers responsable

Personne à joindre en cas d’urgence.

Je soussigné(e), déclare donner mon consentement libre et éclairé à la collecte des renseignements personnels mentionnés à la demande, puisque ces renseignements personnels sont nécessaires afin de permettre l’ouverture et le traitement de ma demande.

De plus, je déclare être informé(e) du fait que la Ville de Sainte-Anne-des-Plaines conserve les renseignements personnels qu’elle détient de manière à assurer leur confidentialité et qu’elle ne peut divulguer à un tiers lesdits renseignements personnels sans avoir obtenu préalablement mon consentement à cette divulgation.

Enfin, je comprends que les renseignements personnels me concernant, recueillis aux termes de l’avis de réclamation, seront conservés jusqu’à ce que le calendrier de conservation en vigueur à la Ville de Sainte-Anne-des-Plaines permette d’éliminer lesdits renseignements personnels, et ce, en conformité avec la Loi sur les Archives.