Politique de protection des renseignements personnels

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Greffe

Demande de réclamation

Veuillez lire attentivement la procédure de réclamation avant de compléter le présent formulaire.

Pour plus de détails sur les demandes de réclamation, consulter le site internet de la Ville.

Il est également possible de télécharger le formulaire PDF :

Formulaire PDF - Demande de réclamation

Identité de la personne réclamante

Nom•

Prénom•

Adresse•

Code postal•

Téléphone 1•

Téléphone 2

Courriel

Détails de l’incident/accident et de la réclamation

Date de l’incident/accident•

Heure de l'incident/accident•

Lieu ou adresse de l’incident/accident•

Numéro du rapport de police (s’il y a lieu)

Description des faits et cause(s) des dommages•

Détails des dommages (matériels ou corporels)•

*Dans le cas de dommages matériels, l’avis écrit doit obligatoirement être transmis au Service dugreffe de la Ville de Sainte-Anne-des-Plaines, dans les 15 jours qui suivent la date de l’évènement,sous peine de refus de traiter ladite demande.

Vous devez joindre au présent avis, ou faire parvenir dans les meilleurs délais, toutes preuves de dommages réclamés (factures, reçus, estimation des dommages, photos, toutes autres pièces justificative jugées pertinentes).

*Dans le cas de dommages corporels, cet avis complété n’est pas obligatoire, mais souhaitable.

Renseignements additionnels dans le cas de dommages à un véhicule automobile

Marque

Modèle

Année

Numéro d'immatriculation

ANNEXE

*Veuillez poursuivre les explications dans cette section si l’espace réservé aux détails de l'incident/accident s’avère insuffisant.

Télécharger des fichiers

Déposez les fichiers ici ou cliquez pour les télécharger.

Signature•

*Par sa signature, la personne requérante marque son engagement solidaire avec le contenu du document.

Consentement •

Je soussigné(e), déclare donner mon consentement libre et éclairé à la collecte des renseignements personnels mentionnés à l’avis de réclamation puisque ces renseignements personnels sont nécessaires afin de traiter ma réclamation et afin d’en assurer le suivi. Ainsi, je consens à ce que la Ville de Sainte-Anne-des-Plaines puisse utiliser lesdits renseignements personnels afin qu’elle puisse traiter ma réclamation et en assurer le suivi avec moi.

De plus, je déclare être informé du fait que la Ville de Sainte-Anne-des-Plaines conserve les renseignements personnels qu’elle détient de manière à assurer leur confidentialité et qu’elle ne peut divulguer à un tiers les lesdits renseignements personnels sans avoir obtenu préalablement mon consentement à cette divulgation.

Enfin, je comprends que les renseignements personnels me concernant, recueillis aux termes de l’avis de réclamation, seront conservés jusqu’à ce que le calendrier de conservation en vigueur à la Ville de Sainte-Anne-des-Plaines permette d’éliminer lesdits renseignements personnels, et ce, en conformité avec la Loi sur les Archives.

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Renseignements additionnels dans le cas de dommages à un véhicule automobile