Politique de protection des renseignements personnels

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Environnement

Formulaire d'inscription obligatoire au registre municipal des pesticides

À Sainte-Anne-des-Plaines, selon le règlement n° 820, tout entrepreneur ou entreprise qui applique des engrais et exécute des traitements phytosanitaires, incluant tous les pesticides (à faible impact ou non), doit être inscrit au registre de la Ville et en assurer le renouvellement annuel le premier janvier de chaque année.Toute entreprise ou entrepreneur non inscrit au registre et qui réalise des mandats sur le territoire anneplainois commet une infraction et est passible des peines prévues au règlement.

Toute inscription au registre est valide à compter de son dépôt et approbation par la Ville à œuvrer sur le territoire jusqu’au 31 décembre de l’année en cours.

L’enregistrement de votre entreprise au registre ne constitue pas un permis vous autorisant à procéder à des applications de pesticides.

Si vous désirez imprimer le formulaire pour le remplir, vous pouvez télécharger le fichier PDF:

Formulaire - Registre municipal des pesticides

Renseignements sur l'entreprise

Nom de l'entreprise•

Adresse•

Numéro de téléphone•

Numéro de télécopieur

Site Internet

Adresse courriel•

Nom du propriétaire•

Nom du représentant

Nombre d'employés•

Activités de l'entreprise•

Aménagement paysager

Arboriculture

Gestion de pelouse

Gestion parasitaire

Autre - Veuillez l'inscrire ci-dessous

Veuillez indiquer les activités de l'entreprise si elles ne sont pas dans la liste ci-dessus.

Documents obligatoires

Lors du dépôt de votre demande d’inscription, vous devez fournir une copie lisible et valide des documents suivants :

Permis d'utilisation de pesticides détenus par votre entreprise, émis par le Ministère de l'Environnement, de la Lutte contre les changements climatiques, de la Faune et des Parcs•

Déposez les fichiers ici ou cliquez pour les télécharger.

Certificat de compétence détenu par vos employés, émis par le Ministère de l'Environnement, de la Lutte contre les changements climatiques, de la Faune et des Parcs•

Déposez les fichiers ici ou cliquez pour les télécharger.

Certificat d'immatriculation de tous les véhicules qui circuleront sur le territoire•

*Prendre note que tous les véhicules devront être clairement identifiés au nom de l’entreprise inscrite au registre

Déposez les fichiers ici ou cliquez pour les télécharger.

Confirmation d’inscription de votre entreprise à la CNESST•

Déposez les fichiers ici ou cliquez pour les télécharger.

Preuve d’assurance responsabilité•

Déposez les fichiers ici ou cliquez pour les télécharger.

Déclaration

En présentant cette demande, vous convenez avoir lu et compris le règlement municipal n° 820 de la Ville de Sainte-Anne-des-Plaines et vous vous engagez à le respecter et à transmettre les informations requises par ce règlement.

Seul le propriétaire ou un représentant autorisé de l’entreprise peut signer la présente déclaration.

Signature du propriétaire ou d'un représentant•

*Par sa signature, la personne requérante marque son engagement solidaire avec le contenu du document.

Date de la signature•

Lieu de la signature•

*Ville

Consentement •

Je soussigné(e), déclare donner mon consentement libre et éclairé à la collecte des renseignements personnels puisque ces renseignements personnels sont nécessaires afin de traiter la présente demande et afin d’en assurer le suivi. Ainsi, je consens à ce que la Ville de Sainte-Anne-des-Plaines puisse utiliser lesdits renseignements personnels afin qu’elle puisse traiter ma demande et en assurer le suivi avec moi. De plus, je déclare être informé du fait que la Ville de Sainte-Anne-des-Plaines conserve les renseignements personnels qu’elle détient de manière à assurer leur confidentialité et qu’elle ne peut divulguer à un tiers les lesdits renseignements personnels sans avoir obtenu préalablement mon consentement à cette divulgation. Enfin, je comprends que les renseignements personnels me concernant, recueillis aux termes de la présente demande, seront conservés jusqu’à ce que le calendrier de conservation en vigueur à la Ville de Sainte-Anne-des-Plaines permette d’éliminer lesdits renseignements personnels, et ce, en conformité avec la Loi sur les Archives.